| 1．加工預り証 兼 請求書 兼 引換証 | |
| お預り日 ： ※ご予約、到着予定日も含む | |
| 納期予定 ： ※後述日程を記載 | |
| 1．お取引方法 ※お引受･ご納品双方チェック必須 | |
| お引受： 店頭 配送 | |
| ご納品： 店頭 配送 | |
| 2．ご希望の分割重量 ※チェック必須 | |
| 50gバーのみ | |
| 100gバーのみ | |
| 50gバーと100gバー | |
| 500gバーと100gバー | |
| 500gバーと50gバー | |
| 3．お客様情報：身分証と一致したもの | |
| お名前フルネーム ： | |
| フリガナ ： | |
| 連絡先電話番号 ： | |
| 住所 ：郵便番号 ： | |
| 都道府県 ： | |
| 市区町村 ： | |
| 番地以下 ： | |
| 生年月日：西暦 ： | |
| ご連絡メールアドレス ： | |
| ご提出ご身分証 ： ☐ 免許証 ☐ 保険証 ☐ 住基カード | |
| ☐ パスポート ☐ 外国人登録証明書 | |
| ☐ 会社謄本 ☐ その他 | |
| ※後述の提出URLからアップロード頂くかコピーをお引き渡しください。 | |
| 金融機関情報 銀行名(正式名称) ： | |
| 支店名(支店番号可) ： | |
| ※ご本人名義のみ 口座番号 ： | |
| 3．お支払い方法 ※チェック必須 | |
| 現金(振込)振込先：三井住友銀行 東池袋支店(671) 普通8560967 ラウンジデザイナーズ（カ | |
| クレジットカード※現署名終了後に決済URLをメールにて送付致します | |
| 売却立替え ※ご納品時に変更も可能 | |
| 加工品を1〜2本売却して加工費を相殺する方法です。 | |
| 差額は店頭でお手渡しor送金／配送は送金。 | |
| ★精錬分割加工費（税込）(※1) | |
| 素材 | |
| 分割g | |
| 納期 | |
| 単価（1g） | |
| 500g預かり | |
| 1000g預かり | |
| 金 | |
| 100g | |
| 通常3週間 | |
| 181.5円 | |
| 90,750円 | |
| 181,500円 | |
| 金 | |
| 50g | |
| 通常4週間 | |
| 220円 | |
| 110,000円 | |
| 220,000円 | |
| 金(※2) | |
| 100g | |
| 通常1週間 | |
| 362円 | |
| 181,000円 | |
| 362,000円 | |
| プラチナ | |
| 100g(※3) | |
| 通常4週間 | |
| 308円 | |
| 154,000円 | |
| 308,000円 | |
| ※1：500、1000g以外の特注バーは100g毎5,500円(税込)のバーチャージ | |
| ※2："即分割”は100gのみ | |
| ※3：プラチナは100gのみ | |
| 確認： | |
| 税率 ：10％ | |
| 消費税額等 ： 円 | |
| ご請求金額（税込） ： 円 | |
| 4．ご依頼品明細 | |
| ご依頼品ブランド/形状 | |
| シリアルNo | |
| 重量（g） | |
| 枚数 | |
| g | |
| g | |
| g | |
| g | |
| g | |
| g | |
| g | |
| g | |
| g | |
| g | |
| g | |
| g | |
| g | |
| g | |
| g | |
| 5．ご納品ブランド明細（最大10件） | |
| ご納品ブランド | |
| 重量（g） | |
| 枚数 | |
| g | |
| g | |
| g | |
| g | |
| g | |
| g | |
| g | |
| g | |
| g | |
| g | |
| 合計重量 | |
| g | |
| 6．ご確認事項 | |
| 加工費合計は店頭納品時に、配送なら納品前のお支払いとなります。 | |
| 預かり後のキャンセル・変更不可。 | |
| 10点以上は別途ご依頼ください。 | |
| 納品後の返品不可。 | |
| 納品物の受取は申込者ご本人様及びご身分証のご住所のみ。 | |
| 2．地金取引の確認書について | |
| 相続・譲渡・購入地金の取得経緯を提示する『地金お取引時確認書』を頂戴したく存じます。 | |
| ▼何故必要なのか | |
| 2015年以降、金の延べ棒を空路・密輸しようとして税関で見つかった件数が急増しており、金にかかる消費税を脱税した金額は2016年6月迄の1年間で2.3億円、2019年は摘発件数1,347件で過去最高の15億円余りと目を覆う程でございます。また憤りを隠せないのは、これらは我々の税金を無限ループで毟り取るスキームの上で成り立っている由々しき事態でございます。 | |
| 参照元：「ストップ金密輸」緊急対策 : 税関 Japan Customs | |
| これにより経済産業省より｢犯罪収益移転防止法に関する履行調査｣というものが定期調査の対象となり、特に金地金取引にて前述の様なケースを想定した取引が必要となりました。従いまして正規ルートにて入手されたお客様には大変ご足労をお掛け致しますが、後述の書面への記載・押印のご協力をお願い致します。 | |
| ▼必要書類 | |
| 次項の『地金取引時確認書』 | |
| 公的機関発行のご身分証の表、裏面 | |
| 第三者機関の発行する証書･書類（伝票・領収書・地金商の保証書等） | |
| ▼提出方法 | |
| 店頭：直接お引き渡し 若しくは https://forms.gle/65mjnwesuPAzV1Ve6 よりアップロード | |
| 宅配 | |